社保第六险，北京普惠健康保来了。
      这是一款由北京市医保局携手保险公司，共同推出的惠民保险，今年的产品相比去年只是做了微小升级。
      老规矩惠民保险上线前，如何能少了测评，这已经是第三个年头，小荣熬夜写惠民保险测评文章了，这就带大家一探究竟。
01多少钱195元/年，适合4类人群投保:在北京缴纳社保(社保、新农合、一老一少)的、北京市医保局管理特定人群(包括征地超转、医疗照顾、离休及军休参保人员)、北京市公费医疗参保人、已参加异地基本医保且持有北京市居住证或拥有北京户籍的北京市新市民。
      符合以上人群均可投保。不需要体检、不需要健康告知，不限年龄、不限职业、不限健康状况。
02保什么主要包括四方面:对医保范围内产生的门诊/住院费用报销、医保范围外产生的住院费用报销、癌症特效药责任、增值服务。
      每个保单年度内，总的可报销额度:300万元，其中医保内报销限额:100万，医保外报销限额:100万，癌症特效药报销限额:100万。
医保内责任(门诊 + 住院)就医要求:中国大陆医保定点机构普通部;
      年度报销限额:100万/年;
      报销范围:上述医疗机构门诊和住院产生的“自付一、自付二”费用;
      年度免赔额:等于投保后当年的北京市大病医疗保险起付线(以2022年为例:3.04万);
      报销比例:健康人群:80%，特定既往症人群:40%。
      特别注意:北京市医疗保障局管理特定人群、公费医疗参保人及未参加北京市基本医疗保险的北京市新市民仅承保住院医疗费用报销。
医保外责任(住院)就医要求:中国大陆2级及以上公立医院普通部;
      年度报销限额:100万/年(单一药品限额30万/年度，单一植体或耗材限额10万/年度);
      报销范围:上述医疗机构住院产生的“自费”费用;
      年度免赔额:健康人群:1.5万(去年是2万)，特定既往症人群:2万(去年是4万);
      报销比例:健康人群:70%，特定既往症人群:35%。
癌症特效药责任1(40种国内特药，去年是25种)
      就医要求:中国大陆医保定点医疗机构、指定的19家药店(详见产品说明书)
      年度报销限额:50万/年;
      报销范围:专科医生诊断开具的处方药，并且在指定地方购买的药品;
      年度免赔额:0元(去年健康人群:2万，特定既往症人群:4万);
      报销比例:健康人群:60%，特定既往症人群:30%。
癌症特效药责任2(60种国外特药，去年是75种)就医要求:博鳌恒大国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医学中心乐城分院;
      年度报销限额:50万/年;
      报销范围:在上述医院就医开具的药品;
      年度免赔额:0元(去年健康人群:2万，特定既往症人群:4万);
      报销比例:健康人群:60%，特定既往症人群:30%。
      我们都知道面对疾病，要尽量做到:早发现、早治疗、提前规划好充足的财务支撑，找我买过保险的朋友应该都知道重疾险的起源，重疾险就是为了让病人能有安心的康复而生，不仅为患者提供了充足的财务支撑，还免费赠送了病前、病中、病后的一系列增值服务。
      同样地，这款普惠健康保险，也免费赠送了增值服务，在我们生病出院后六个月内，就可以申请，主要包含:院后的复查陪诊、执业护士上门护理服务。
增值服务使用时间:2023年1月1日 至 2023年12月31日
      使用要求:仅限本人使用。
      增值服务申请条件:看门诊后一个月内或手术及住院后六个月内。
      增值服务内容:包含5次复查陪诊或上门护理服务，服务人员为执业护士。其中每次复查陪诊服务不超过4小时。每次上门护理可在42项(去年是25项)服务(单项服务清单)中任选最多5个项目，但每次上门护理服务时长不超过1小时，服务方提供所有的护理所需耗材。
      服务范围&时效:城六区(东城、西城、朝阳、海淀、丰台、石景山)保证24小时内上门，其他北京市公共交通可以触达的地区，保证48小时上门。
03适合那些人投保因产品免赔额较高、报销比例较低，仅适合年龄大、或被拒保人群(因年龄、健康情况无缘购买普通商业医疗险)、被商业医疗险除外承保人群(此保险可以承担既往症就医费用报销，买它来补全除外的缺口)。
04理赔案例案例1老张同志，53周岁，北京市城乡居民医疗保险参保人员。
      在2021年7月，为自己投保了一份“北京普惠健康保”，年度保费195元，保单于2022年1月1日生效。
      在日后的岁月里，老张同志不幸罹患肺癌，在北京市知名三甲肿瘤医院接受了治疗，这一年内老张多次门诊 + 住院，一共花费了85.2万元，其中门诊4.2万元，住院81万元。
      其中医保报销25.45万元，大病保险基金报销25.41万元，剩余的34.34万元需要老张全部自己承担(自付一和自付二14.64万元，自费19.7万元)。
      由于老张同志买了“普惠健康保“，这时候可以继续报销:
      1、社保内报销:【14.64万 - 3.04万(免赔额)】*80%(报销比例) = 9.28万元;
      2、社保外报销:【19.7万 - 2万(免赔额】*70%(报销比例)= 12.39万元;
      总结一下，老张同志买了这份保险，可以报销21.76万，需要自行承担:12.67万。
案例2彭女士，48周岁某互联网公司部门经理，2021年投保了北京普惠健康保，属于健康体人群。
      不幸罹患乳腺癌，住院医疗费用总花费:848827.2元，费用报销逻辑如下:
医保报销:457172.85元，自付一和自付二:130785.09元，自费金额:260869.26元。
大病医保报销:大病医保5万以下，应报销金额=50000元*60%=30000元。
      大病医保5万以上，报销金额=【自付总金额(130785.09元)-大病医保起付线(30404元)-50000元】*70%=35266.76元。
      大病医保共报销:30000元+35266.76元=65266.76元
北京普惠健康保报销:医保范围内报销金额 =【医保报销后自付总金额(130785.09元)- 普惠健康保免赔额(30404元)- 大病医保已报销金额(65266.76元)】*普惠健康保报销比例(80%)=28091.46元。
      医保范围外报销金额 = 【自费金额(260869.26元)- 普惠健康保自费免赔额(15000元)】*普惠健康保报销比例(70%)=172108.48元。
      北京普惠健康保合计赔付= 医保范围内报销金额(28091.46元)+ 医保范围外报销金额(172108.48元)=200199.94元
个人承担:848827.2 - 457172.85 - 65266.76 - 200199.94 = 126187.65元。
05常见疑问解答01有等待期吗?没有。
02保证续保吗?不保证续保。建议连续参保，参保期间得病，次年再次续保时，仍按照原政策享受赔付比例，一旦中间停止参保，再次投保时按照当期健康状况确定赔付比例。
03投保后多久生效?统一在2023年1月1日生效，保障期限为1年。
04什么情况才能用到它?就医先用医保报销，剩余超过对应的免赔额即可。
05对就医医院有什么要求吗?社保内的要求:中国大陆医保定点医疗机构普通部;社保外的要求:中国大陆2级及以上公立医院普通部;特效药需要制定医疗机构开具才行。
06能去特需部、国际部、私立医院就医吗?不行。
07我没有北京户口，能参保吗?可以，不限户籍。满足下列4类人群即可投保:在北京缴纳社保(社保、新农合、一老一少)的、北京市医保局管理特定人群(包括征地超转、医疗照顾、离休及军休参保人员)、北京市公费医疗参保人、已参加异地基本医保且持有北京市居住证或拥有北京户籍的北京市新市民。
08既往症，是否属于可赔付范围?属于，但是会在理赔核算时，系统校验是否为特定既往症(3类)，如果是则按照特定既往症免赔额、报销比例理赔。
09投保后断保或欠费，发生就诊后是否可赔?如在本产品保障期间内中断参保或欠缴费，本产品仅承担在北京市医保待遇生效期间发生的保险责任，对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不予报销。
10如何使用增值服务?关注“北京普惠健康保”微信公众号，点击健康专区-->健康服务;或搜索微信小程序“北京普惠健康保”点击我的健康服务，预约相关服务内容。
11如何申请理赔?1、快速协助理赔:联系您的保险经纪人小荣就行，会协助报案提交理赔资料。
      特别注意:被保险人已就诊，但未进行医保结算的，本产品不承担保险责任。
      2、线上申请:关注“北京普惠健康保”微信公众号申请理赔，或拨打客服电话4000761788 咨询。
      3、线下申请:被保险人可携带理赔相关材料至“北京普惠健康保”服务中心线下网点申请理赔。所有案件均可线上报案及交单办理理赔，保险公司线上审核完成后，需寄送理赔原件材料至服务中心线下网点。(理赔资料详见理赔须知)。
      特别注意:医保范围内门诊/住院费用理赔申请，须在大病医保报销后申请;医保范围外住院费用累计超免赔额后即可申请。
12商业医疗险报销的金额，能抵扣普惠保的免赔额吗?可以，假设商业医疗险报销了10万，能够抵扣普惠保的免赔额，普惠健康保再申请报销时，无需再扣减免赔额。
13单位有二次医疗报销，与普惠健康保冲突吗?不冲突。
14已经罹患癌症的人可以投保吗?可以，属于特定既往症人群，免赔额会高点，报销比例会低点。
15支持公司员工团体一起投保吗?支持，要求人数20人以上，并且是纸质形式投保。
16企业购买，有什么好处?医保局发文，明确普惠健康保作为补充医疗范畴，享受税前5%列支的政策。
17之前得过病，还可以买吗?可以，这款保险和北京市医保系统无缝对接，系统会根据医保系统的数据自动识别并判断是否属于“特定既往症”，如果是，则界定为“特定既往症人群”，否则为“健康人群”。____
      常见的特定既往症疾病，主要包含3大类，具体如下:
      1、恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤、原位癌)
      2、肝肾疾病:1肾功能不全:慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭;2肝功能不全:慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭。
      3、心脑血管及糖脂代谢疾病:1心脏类疾病:冠心病、心肌梗死、心脏破裂、心脏卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭。2脑血管疾病:脑栓塞、脑梗塞、脑出血、脑卒中。3高血压:高血压III级。4糖尿病:糖尿病伴并发症。
      特别注意:医保卡千万别借给他人使用，这样会导致看医生数据被保存下来，本来自己身体健康，却被强制安上各种疾病，不仅属于违法行为，还给自己买保险增加了各种影响，切记，切记，切记!
18公费医疗报销群体有必要参保吗?非常有必要。公费医疗虽然报销比例较高，但自费部分不一定涵盖，癌症特药责任也是没有的。
19可以走医保划账交费吗?可以。已经开通医保账户划账缴费功能，自2022年9月1日起，医保个人账户资金的余额，可以给自己购买普惠保;12月1日起，到医保平台进行关系绑定后，可以用来为家人(享受北京医保待遇的配偶、子女、父母)购买普惠保!
      9月1日前已分配的个人账户资金仍可随时自由支取。医保存折内的余额，可以为自己和家人购买普惠保!
20可以买多份吗?不可以。
21对于符合投保要求，但没有北京市医保的新市民，如何理赔?理赔条件:若被保险人以参加异地(北京以外的其他城市)基本医疗保险身份投保，理赔时需先提交被保险人北京居住证，且须先经异地基本医疗保险结算，方可正常申请理赔。若被保险人以参加北京基本医疗保险身份投保，理赔时，须先经北京基本医疗保险结算，方可正常申请理赔。
22普惠健康保可以替代商业保险(百万医疗险、中端医疗险、高端医疗险)吗?不可以，北京普惠健康保属于对社保不足的补充型产品，比较适合以下3类人群(因年龄超限、健康情况被拒保、或者想弥补被商业医疗险除外疾病保障的人群)，如果健康许可，还是优先建议购买商业医疗险，保障更全、实用性更强。
06如何投保投保时间:仅限2022年11月1日-12月31日期间，其他时间不可中途参保。
      可咨询您的专属保险经纪人:小荣，获取投保链接。
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乾元● 高端客户服务团队
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